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1. DEFINICIONES PREVIAS
ASEPSIA:
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Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes.
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Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de
microorganismos a un medio.
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Ejemplos: Técnicas de aislamiento. Indumentarias
adecuadas. Flujo laminar.
ANTISEPSIA:
ANTISÉPTICO:
SANITIZACIÓN:
DESINFECCIÓN:
ESTERILIZACIÓN:
BACTERICIDA:
BACTERIOSTÁTICO:
ESPORICIDA:
FUNGICIDA:
2. INTRODUCCIÓN Y
CONCEPTOS
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La prevención y lucha contra las infecciones se remonta
a períodos remotos, anteriores al descubrimiento de los microorganismos
como agentes causales de las enfermedades infecciosas.
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Con los descubrimientos de Pasteur en el siglo pasado, se
demostró que la causa de numerosas enfermedades contagiosas son los
microbios que se transmiten utilizando diferentes mecanismos. Lister asoció
el descubrimiento de las bacterias y su participación en la génesis de las
infecciones, por lo que introdujo el concepto de asepsia en la práctica
quirúrgica y la idea de prevenir la infección mediante los antisépticos,
utilizando las nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire, el lavado
de manos del cirujano, la desinfección de la zona quirúrgica.
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A través de los trabajos de Von Bergmann se crearon las
técnicas de esterilización por vapor. Posteriormente, con los
descubrimientos de nuevos antisépticos y fundamentalmente de las sulfamidas
y la penicilina, ha ido mejorando la lucha contra la infección.
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Todas estas técnicas han modificado a lo largo de los últimos
años, el pronóstico de las intervenciones quirúrgicas posibilitando el rápido
progreso técnico de la cirugía actual.
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No obstante, la infección hospitalaria sigue siendo hoy
día un problema de salud pública de primer orden en todos los hospitales
del mundo. Paradógicamente, no está demostrado que el nivel de desarrollo
tecnológico favorezca su control. Sin embargo, aunque no puede plantearse
su eliminación, sí se puede obtener una reducción considerable, si se
toman medidas adecuadas para su identificación y control. Asimismo, hoy es
necesario introducir en los hospitales un control de la infección
hospitalaria como indicador de la calidad de la atención, así como el
riesgo que puede representar para el paciente.
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Por otro lado, las técnicas de asepsia y antisepsia
constituyen los pilares de la prevención de la infección hospitalaria.
CONCEPTOS
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Se considera como medio séptico cuando existen
microorganismos patógenos, mientras que el medio será aséptico
cuando está exento de ellos.
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Cuando el medio séptico quiere transformarse en aséptico,
se precisa realizar una desinfección.
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Si se quiere obtener un determinado medio exento de
microorganismos patógenos, se podría conseguir de dos formas diferentes.
Una adoptando medidas que impidan la llegada de éstos hasta ese medio. La
segunda consistirá en la eliminación de los microorganismos patógenos
presentes. Estas acciones diferentes han dado origen a dos conceptos
diferentes:
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Asepsia: conjunto de procedimientos que impiden la
llegada de microorganismos patógenos a un medio.
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Entre las medidas generales de asepsia que se pueden
utilizar en el hospital, se pueden citar: técnicas de aislamiento;
indumentaria adecuada; cámaras de flujo laminar; desinfección; formación
sanitaria del personal.
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Antisepsia: acciones que conducen a la eliminación
de los microorganismos patógenos presentes en un medio.
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Para conseguir estos fines se utilizan los antisépticos,
que son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la
piel y tejidos vivos, y los desinfectantes, germicidas de mayor
toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies.
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Entre los antisépticos más utilizados en la práctica
quirúrgica, se encuentran: compuestos yodados, fundamentalmente la
Povidona yodada (derivado orgánico); los alcoholes, fundamentalmente
el etílico y el isopropílico, de propiedades idénticas; la clorhexidina,
como solución acuosa alcohólica; el hexaclorofeno, fenol que se
puede utilizar como los anteriores para la preparación de piel para cirugía,
desinfección de manos.
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Los desinfectantes más utilizados en la actualidad son:
compuestos de cloro (cloro gas; hipoclorito de calcio; clorinato sódico;
solución acuosa de hipoclorito); ácidos-álcalis; aldehidos,
fundamentalmente dos: glutaraldehido y formaldehido (formalina, solución
acuosa al 40%; glutaraldehido, solución acuosa al 2%). Se utilizan para
esterilización de objetos sensibles al calor: citoscopios, laparoscopios,
instrumentos manchados de sangre; instrumentos de hemodiálisis; fenoles,
se utilizan para la desinfección de objetos, superficies y ambientes. Se
pueden utilizar para paredes y suelos de quirófano, salas de partos,
cuidados intensivos.
QUIRÓFANOS
Diseño y construcción
El tamaño mínimo recomendado para los quirófanos suele ser
de 6 x 6 m., que debe ser de 7 x 7 cuando la sala se va a utilizar para cirugía
cardíaca o neurocirugía, los cuales requieren equipo adicional. La altura del
techo debe ser, por lo menos, de 3 m., que permite la colocación de lámparas,
microscopios, y si se coloca aparato de rayos x precisa una altura adicional de
60 cms. El piso debe ser liso, sólido y fácil de limpiar. Por otro lado, debe
existir un área de preoperatoria para la preparación del paciente. Esta sala,
la sala de despertar así como las salas de Reanimación y/o UCI deben estar próximas
entre sí y bien comunicadas (Tabla I).
Circulación área quirúrgica
En la actualidad existe el concepto de construir una zona
limpia y una zona contaminada, dentro del área quirúrgica. Tradicionalmente se
ha venido construyendo un corredor periférico o un acceso a un área de
distribución estéril alrededor de cada sala de cirugía. Aunque este concepto
resulta lógico en teoría, no se ha demostrado una modificación de las tasas
de infección de heridas operatorias, en los distintos estudios que se han
realizado en este sentido. Posiblemente esto se debe, según Condom, a que el
enfermo y el personal son las principales causas de infección operatoria. Por
otro lado, no se suele respetar el sentido de la circulación del quirófano y
además el grado de dispersión de bacterias suele ser bajo.
Temperatura y humedad
La temperatura del quirófano debe ser de 18º a 21º, aunque
se necesitan temperaturas mayores durante la cirugía pediátrica y en pacientes
quemados. La humedad suele mantenerse entre 50 y 60%. La humedad superior
produce condensación mientras que la humedad menor favorece la electricidad estática
(Tabla II).
Ventilación
El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilación de
los quirófanos es la disminución en la concentración de partículas y
bacterias. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire del quirófano
de 20 a 25 veces hora y haciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para
partículas en el aire, los cuales eliminan cerca del 100% de las partículas
mayores 0.3 u de diámetro. De esta forma quedan eliminadas la mayor parte de
las bacterias y hongos aunque no los virus, que tienen tamaños menores.
Utilizando estos métodos útiles de ventilación se consigue
mantener una concentración de partículas de 3 - 15 por metro cúbico, aunque
en diversos estudios realizados, la mayor parte de los quirófanos mantienen
unas concentraciones de partículas de 45 - 60 por m3.
Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infección
en el quirófano. Con este fin, se han introducido el aire ultralimpio y el
flujo laminar con los que se han obtenido resultados dispares, pues mientras
algunos autores afirman que con estas tecnologías han disminuido los
porcentajes de infecciones, como por ejemplo, en cirugía ortopédica, otros
afirman que es suficiente la renovación habitual con buenas medidas antisépticas
globales para mantener unos índices de infecciones aceptables.
Otro aspecto interesante es mantener una presión de quirófano
positiva con el fin de evitar la entrada de aire desde los pasillos, sino que el
aire de quirófano salga hacia los pasillos cuando se abren las puertas de los
mismos (Tabla III).
Mantenimiento quirófanos
A pesar de las recomendaciones detalladas para la limpieza
del quirófano, los procedimientos óptimos para mantener un ambiente limpio, no
están totalmente definidos.
Hoy se recomienda la limpieza del suelo de los quirófanos y
del bloque quirúrgico con agua, jabón y lejía (hipoclorito sódico en la
proporción 1:5) dos veces al día: antes de empezar la actividad quirúrgica y
al término de la misma. Además, debe realizarse limpieza del suelo entre
intervenciones.
La limpieza de la rejilla de salida del aire acondicionado
debe realizarse cada 6 meses.
En cuanto a los accesorios existentes en quirófanos, parece
razonable limpiar el polvo y la suciedad aparente, pero la limpieza laboriosa de
los accesorios externos que no están en contacto con el área estéril no
parece necesaria.
El mantenimiento de los quirófanos como medida para
controlar la contaminación ambiental de los mismos debe acompañarse de otras
medidas ya referidas: aire filtrado, cambios de aire, hiperpresión en quirófano,
y otras medidas tales como: tener cerradas las puertas y ventanas especialmente
cuando se mantienen cavidades expuestas y mantener disciplina en las salas quirúrgicas
en relación a vestimenta adecuada, calzado, gorro, mascarilla, etc.
Fumigación de quirófanos
Se ha venido defendiendo esta práctica durante muchos años
con los siguientes objetivos: reducir el número de bacterias; descontaminar
superficies; disminuir el riesgo del personal asignado al quirófano con un
efecto psicológico de protección.
Se suelen utilizar amonios, fenoles o hipocloritos.
No obstante, analizando diversos estudios realizados, se
llega a una serie de conclusiones: los microorganismos suspendidos en el aire se
sedimentan sobre las superficies y la fumigación acelera este proceso. Los
desinfectantes utilizados son neutralizados por la sangre, heces o pus que
puedan existir sobre las superficies, de lo que se deduce que lo importante es
limpiar las superficies horizontales, no teniendo sentido en la actualidad la práctica
de fumigaciones ambientales, salvo excepciones (Tabla IV).
Aplicación de luz ultravioleta en quirófanos
Con esta medida se pretende conseguir un acondicionamiento
microbiológico del aire, impidiendo la entrada de microorganismos vehiculizados
por el mismo y neutralizando la contaminación microbiana del aire. Otra
utilidad es la esterilización de instrumentos quirúrgicos.
No obstante, presenta una serie de inconvenientes entre los
que cabe destacar la toxicidad (conjuntivitis, radiodermitis, etc.) y por otro
lado no actúa sobre microorganismos depositados en superficies.
Por todo ello, la utilidad de su aplicación en quirófanos
es muy dudosa así como también para la esterilización de material quirúrgico,
pues tienen eficacia dudosa sobre la esterilización de la superficie sobre la
que no contactan (Tabla V).
Ropa y protectores quirúrgicos
La ropa quirúrgica y los campos colocados entre las áreas
estériles y no estériles del campo quirúrgico y el personal, actúan como
barreras y protegen de esta forma contra la transmisión de bacterias de un área
a otra.
La característica más importante que debe tener la ropa
quirúrgica es su impermeabilidad a la humedad, ya que el efecto capilar de un
paño o uniforme mojado transmitirá bacterias de un lado a otro del material.
Los uniformes quirúrgicos, cuando son reutilizables, deben
ser de algodón con una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos/metro. Además,
para que se comporten como barrera a la humedad hay que tratarlos con una
sustancia impermeabilizante. Hoy se utilizan como alternativa batas desechables
fabricadas con fibra de celulosa procesada y tratada, ya que las batas
fabricadas con 810 hilos/m., son eficaces como barrera pero tienen el
inconveniente de la pérdida de dicho efecto cuando se ha lavado más de 75
veces. Por ello, sería conveniente utilizar batas desechables como mínimo en
intervenciones de alto riesgo (Tabla VI).
Los guantes quirúrgicos protegen a los cirujanos de los líquidos
contaminados del paciente y al paciente de las manos del cirujano. No obstante,
diversos estudios han encontrado que hasta en un 15% de los casos se rompen los
guantes durante la intervención o presentan orificios al final de la misma,
aunque no parece que sea causa de aumento de las infecciones.
La mascarilla se debe utilizar porque un porcentaje
importante del personal de quirófano son portadores de gérmenes altamente patógenos
en los orificios nasales o en la boca. Hay estudios contrapuestos cuando se ha
intentado demostrar el efecto de la mascarilla. Mientras algunos encuentran
disminución de infecciones con la utilización de mascarilla, otros han
encontrado resultados similares utilizando o no mascarilla aunque estos últimos
estudios se han realizado en intervenciones de corta duración.
La colocación de las botas quirúrgicas y alfombras
adherentes a la entrada de los quirófanos no han demostrado utilidad en la
disminución de las infecciones quirúrgicas.
Lavado de manos
El objetivo fundamental del lavado de manos del personal
sanitario es reducir la flora residente y la flora contaminante de manos y
antebrazos.
En la actualidad, diversos estudios comparativos han
demostrado que su duración debe estar comprendida entre los 3 y 5 minutos. Se
recomienda que se realice en 2 ó 3 veces, enjuagándose cada vez, con el fin de
retirar el jabón contaminado.
Se suele realizar con cepillos que llevan incorporado
yodopovidona o clorhexidina. Se recomienda incidir sobre dedos, pliegues, uñas
(Tabla VII).
Preparación de la piel de pacientes. Rasurado
El objetivo de la preparación de la piel del campo quirúrgico
es disminuir el porcentaje de bacterias con el fin de disminuir el riesgo de
infección.
Con este mismo fin, el paciente debe bañarse la víspera de
la operación o bien realizarse un baño con antiséptico tipo clorhexidina en
paciente de mayor riesgo. En el quirófano se utiliza una solución de
yodopovidona sobre la superficie quirúrgica y en los casos de cirugía urgente
o ante la presencia de suciedad o herida sucia previamente debe lavarse con
suero.
Es aconsejable no rasurar ni depilar con excesiva antelación
ya que se producen erosiones que favorecen la multiplicación de los gérmenes
contaminantes. Si es preciso rasurar antes del tratamiento quirúrgico debe
realizarse en los momentos previos al acto quirúrgico (Tabla VIII y IX).
Aunque existen diversos antisépticos que podrán utilizarse
para la preparación de la piel tales como clorhexidina, yoduros, hexaclorofeno
y benzalconio, estos dos últimos presentan problemas de estabilidad,
contaminación y toxicidad (Tabla X). Diversos estudios realizados han
demostrado la utilidad de los dos primeros preparados como agentes antisépticos
con algunas ventajas e inconvenientes tal como se expresa en la Tabla XI).
ESTERILIZACIÓN
En la actualidad los métodos utilizados son el calor húmedo
(autoclave) a 121º a presión de 1 atmósfera con una duración de 15 - 20
minutos o a 135 º a 2 atmósferas durante 5 - 10 minutos.
El calor seco (Poupine) se puede utilizar en dos condiciones:
a 160º y a 2 atmósferas durante 2 horas, o bien 180º y 1 atmósfera durante 1
hora. Asimismo se utiliza el óxido de etileno a 63º durante 2 horas y el
glutaraldehido durante 3 a 10 horas (Tabla XII).
El autoclave sirve para la esterilización de material
termoresistente: instrumental quirúrgico, sondas, drenajes, etc.
La esterilización con óxido de etileno se utiliza para
material termosensible o delicado: artroscopia, broncoscopio, diversos cables,
catéteres, electrodos, instrumental quirúrgico de oftalmología, etc.
CONTROL INFECCIÓN HOSPITALARIA
El control de los índices de infección de los servicios
quirúrgicos es un mecanismo útil para disminuir el porcentaje de infecciones.
Por otro lado, se puede utilizar como indicador básico de calidad y riesgo quirúrgico.
El porcentaje de infecciones en cirugía limpia suele
utilizarse como parámetro de calidad y se considera un buen marcador cuando
este porcentaje es inferior al 3%. No obstante, no siempre es fácil obtener
esta información pues requiere personal dedicado a la detección de las
infecciones, personal motivado y control de los pacientes operados y dados de
alta, con el fin de evitar que un porcentaje de infecciones pase desapercibido.
CONCLUSIONES
Finalmente, exponemos una serie de medidas generales que
deben tenerse en cuenta y que se exponen en la Tabla XIII.
Asimismo, y como resumen de todo lo expuesto, describimos en
las Tablas XIV, XV y XVI, aspectos de eficacia probada en la disminución de las
infecciones quirúrgicas , otros que podrían tener interés y que son sugeridos
por la experiencia y por fin una serie de medidas y actuaciones de eficacia
dudosa.
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